Чистка стента в желчном протоке

Нарушение оттока желчи по желчным путям вызывает желтуху, которая сопровождается такими характерными симптомами, как приобретение кожными покровами желтушного оттенка, окрашивание склер и слизистых в желтый цвет. Встречается в онкологической практике при сдавливании желчных протоков объемными первичными или метастатическими опухолями поджелудочной железы, печени. Механическая желтуха имеет основной симптом — повышенный уровень билирубина в крови. В нормальном состоянии организма билирубин выводится вместе с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки. Но если оттоку препятствует опухоль или сужение протока, то билирубин в больших количествах попадает в кровь. Самой главной причиной летального исхода при этом симптоме считается печеночная недостаточность.

В нормальном состоянии организма билирубин тоже присутствует в крови, но его максимально допустимая концентрация составляет не более 20,5 мкмоль/л. , желтуха вызывает постоянное нарастание концентрации билирубина в крови, которая в итоге может достигать сотен мкмоль/л. Высокое содержание билирубина оборачивается токсическим отравлением организма, нарушая все биохимические процессы, работу всех систем и органов. Механическая желтуха делает невозможным химиотерпевтическое и хирургическое лечение основного заболевания. Если концентрация билирубина в крови продолжает нарастать, то пациент погибает. Немного снизить его концентрацию помогает инфузионная терапия, но её положительный эффект длится лишь короткий срок. Единственное, что может уменьшить содержание билирубина в крови – это восстановление нормального оттока желчи из печени.

На сегодняшний день эффективнее всего бороться с применением хирургических дренирующих вмешательств на желчных протоках при их сдавливании опухолями. Обычно их выполняют под контролем рентгенотелевидения и ультразвука. Первый вариант – это пункция желчных протоков длинной тонкой иглой через межреберье. Иглой вводится контрастное вещество, проявляющее на рентгене желчные протоки. С помощью этого определяется степень их блокирования. Эта процедура носит название «пункционная холангиография». После этого в желчные протоки устанавливают дренаж при помощи особого инструмента. Дренирование может быть наружным и наружновнутренним. В первом случае вся желчь выводится наружу. Второй вариант — дренаж устанавливается так, что часть желчи выходит наружу, а часть отправляется естественным путем в кишку. Более физиологичным является наружновнутреннее дренирование, так как оно позволяет сохранить полезные вещества, содержащиеся в желчи и необходимые организму. В норме они всасываются в кишечнике обратно. Случается, что опухолью сдавливается сразу несколько ветвей желчных протоков. В этом случае требуется установка нескольких дренажей. Дренирование существенно снижает качество жизни пациента. Дренаж вызывает раздражение брюшной стенки, требует тщательного ухода, бережного отношения, соблюдения осторожности для предотвращения его смещения, случайного удаления и развития инфекционных процессов в области его установки. Эти недостатки могут быть ликвидированы, если дренирование завершать стентированием желчных протоков. Эта процедура основана на установке стента в области сдавливания желчного протока – специального металлического эндопротеза. Он будет поддерживать проток в открытом состоянии, так как обладает высокой радиальной жесткостью. При помощи стента восстанавливается естественный отток желчи, поэтому дренажная трубка в дальнейшем становится не нужна.

В случае, если опухоль не поддается удалению, а желчные протоки необходимо освободить от закупорки, то для восстановления оттока желчи выполняются другие операции, которые позволяют избавиться от механической желтухи. Блокаду желчных протоков часто лечат хирургическим путем, соединяя желчный пузырь или проток с тонкой кишкой. Благодаря этому желчь обходит стороной заблокированный участок и беспрепятственно выводится из печени в кишечник. При выполнении операции на желчном пузыре она носит название холецисто-еюностомией или холецисто-дуоденостомия. На желчном протоке – гепато-еюностомия. Если нарушена проходимость двенадцатиперстной кишки, то проводится другое вмешательство – гастро-еюностомия. При её выполнении для обхода двенадцатиперстной кишки желудок соединяют с частью тонкой кишки. Результат – устранение приступов рвоты или тошноты, которые мучают пациентов в случае блокирования опухолью двенадцатиперстной кишки. Это помогает существенно повысить уровень качества жизни пациентов.

КОНСУЛЬТАЦИЯ

ОНКОЛОГА:

Читайте также:  Секреторная жидкость в желудке

Резюме. Приведен личный опыт авторов применения временных билиарных стентов для повышения эффективности удаления камней больших размеров из холедоха при неудачной попытке папиллосфинктеротомии. Подробно описана методика лечения

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинк­теротомией является первым этапом лечения при холедохолитиазе. Несмотря на выполненную хирургическую сфинктеротомию, у 10–15% пациентов не удается достичь полной эвакуации. Речь идет, как правило, о множественном холедохолитиазе или наличии крупных камней — камни ≥15 мм в диаметре или наличие ≥3 камней в просвете холедоха. Наиболее часто такого рода осложнения возникают у лиц пожилого возраста. Повторные попытки малоинвазивного удаления множественных камней протоковой системы не всегда приносят желаемый клинический результат. Риск неудачи резко возрастает при сопутствующих периампуллярных дивертикулах, извилистости хода внутрипеченочных протоков либо их стриктуры, перенесенных в прошлом оперативных вмешательствах на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, электрогидравлическая или лазерная контактная литотрипсия, используемые или как самостоятельные методики, или в сочетании с ЭРХПГ, могли бы помочь в данной ситуации. Но они не всегда имеются в наличии в центрах, а сама процедура занимает длительное время. Фактор времени, к сожалению, играет ведущую роль в уменьшении выраженности негативных последствий нарушения оттока желчи, особенно у пациентов пожилого возраста, имеющих множество сопутствующих заболеваний.

Временное размещение пластикового стента в билиарной протоковой системе может рассматриваться как альтернативная процедура, обеспечивающая дренаж желчи до возможного вмешательства, снижая риск развития печеночной дисфункции и гепатоторгии. Расширение протока может привести к уменьшению размера и размещения камней, что значительно повысит эффект от повторной ЭРХПГ. Несмотря на довольно широкое применение стентов для дренирования протокой системы, их наиболее часто назначают как паллиативную процедуру при неоперабельных опухолях гепатопанкреатодуоденальной области с целью улучшения оттока желчи. Тем не менее их можно с высокой эффективностью использовать для безоперационного (имеется в виду метод открытой хирургии) лечения множественного и сложного холедохолитиаза. Опыт применения стентов для лечения пациентов со сложным холедохолитиазом изложен ниже. Работа выполнена под руководством Хасана Бекташа (Hasan Bektaş, Department of General Surgery, Istanbul Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey) из отделения общей хирургии при Стамбульском научно-исследовательском центре, Турция. Результаты работы опубликованы в журнале «Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne» («Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии») в 2017 г.

Авторы приводят результаты собственных клинических наблюдений за двухлетний период с участием 85 пациентов. Как сообщают авторы, пациенты были распределены на две группы: 1-я (31,7%) представлена пациентами с одним стентом; 2-я (68,2%) — с использованием ≥2 стентов. Во 2-й группе использовано в среднем — 4,08 (2–12) стента на пациета. Средний размер холедоха в 1-й группе оказался равным 15,7±4,6 (8–27) мм и 17,2±5,2 (7–40) мм — во 2-й группе (р=0,79). Среднее время пребывания стента в холедохе составило 76,5±45,3 (21–161) дней в 1-й группе и 277,5±388,3 (18–2326) дней — во 2-й группе, что было значительно больше, чем в 1-й группе (p=0,004). Средний размер камней в холедохе до стентирования составлял 8,55±5,71 мм в 1-й группе и 16,35±8,45 мм — во 2-й группе и был больше, чем в 1-й группе (p=0,003). Среднее наблюдение пациентов в 1-й и 2-й группах составило 226,5±383,7 (21–1267) дней и 308,3±407,8 (18–2326) дней соответственно (p=0,034). После стентирования средний размер холедохеальных камней составил 7,27±7,22 мм в 1-й группе и 12,23±6,1 мм — во 2-й группе, и отмечено статистически доказанное уменьшение размера по сравнению с дооперационным периодом (р=0,001). Нами выявлено увеличение скорости полного удаления камня с применением нескольких стентов. Как сообщают авторы, после стентирования им удалось достичь миграции камней и их протрузии в кишечник у 92,3%участников 1-й группы и у 90,3% — 2-й группы, а удаление стентов выполнено у всех пациентов. Таким образом, возможность удаления камней у всех пациентов рассматривается как показатель эффективности и безопасности метода. Отсутствие осложнений, обусловленных непосредственно билиарным стентированием, дает право широкого применения временных стентов для лечения пациентов со сложным холедохолитиазом. Множественное стентирование позволяет обеспечить обтекание обтурированных камней в просвете желчевыводящей системы, улучшить их подвижность в ответ на дыхательные экскурсии и повысить их миграционную способность.

В заключении авторы подчеркивают, что методика билиарного стентирования временными стентами пациентов с проб­лемным холедохолитиазом и неудачной попыткой ЭРХПГ позволит достичь полного удаления камней без обязательного хирургического вмешательства.

Читайте также:  Мексидол вместе с милдронатом

Использование большого количества (более 4) стентов можно рассматривать как надежную и безопасную процедуру для полного удаления камней из билиарной системы в обход хирургического вмешательства.

Чрескожные вмешательства на желчных протоках

(Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez—Vous, антеградное билиарное стентирование)

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия– это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.

Показаниямик выполнению данного оперативного вмешательства являются:

1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);

2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.

Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.

Противопоказанияк чрескожным вмешательствам на желчных путях:

1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);

2. Множественное метастатическое поражение печени;

3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);

4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);

Методика выполнения.

Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.

Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:

1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);

2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;

3. Операции по методике Rendez-Vous;

4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).

По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем

УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.

Читайте также:  Белый пенистый стул у ребенка

Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.

Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.

Оперативные вмешательства Redez—Vous.

Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом — стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.

Антеградное билиарное стентирование

Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастированияжелчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.

Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.

Альтернативные методы лечения:

— Хирургическая операция — формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).