Локальный статус при гастрите

Язык: влажный, обложен белым налетом

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, перистальтика есть. При пальпации брюшная стенка мягкая, болезненна во всех отделах живота, особенно в правой подреберье и правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (+)

Перкуторно притупления в отлогих местах: есть.

Патологические образования: не определяются

Грыжевые выпячивания: не выявлены

Печень: не увеличена, безболезненна, перкуторно печеночная тупость сохранена

Селезенка: не пальпируется

Почки: не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный

Стул: не нарушен, 1 раз в сутки

Кал: без патологических изменений

Диурез: сохранен, 5-6 раз в сутки

Предварительный диагноз

На основании жалоб- на сильные боли в правой подреберье и правой подвздошной области; анамнеза- обильный прием жирной пищи; данных первичного осмотра- при пальпации болезненность по всей передней стенке живота,положительный симптом Щеткина-Блюмберга; можно предполагать диагноз перитонит, острый аппендицит.

Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования

Заключение рентгенографии от 21.02.15: на рентгенограмме брюшной полости свободного газа в ней не выявлено; купол диафрагмы четкий; в плевральной полости жидкости нет; очаговых затемнений в легких не обнаружено; корни структурированы; средостение не изменено.

Ультразвуковое исследование от 21.02.15:

Печень: размеры обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая доля КВР –

Эхоструктура: умеренно усилена, однородная.

Сосуды: не изменены.

Диаметр воротной вены 10 мм.

Патологические объемные образования не выявляются.

Желчный пузырь: 89х53 мм

Форма: обычная, перегиб в области тела

Стенки: не изменены

Патологические образования: не определяются

Размеры: обычные. Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм.

Эхоструктура: умеренно усиленна, однородна

Контуры: не четкие

Патологические образования: не определяются

Патологические образования: нет

Почки: левая 119х54 мм, правая 117х43 мм

Паренхима толщиной до 20мм

Надпочечники: не определяются

В левом боковом канале межклеточная жидкость до 80 мл

Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, свободная жидкость в брюшной полости.

Электрокардиограмма: заключение: ритм синусовый, нарушение процессов реполяризации в передней стенке правого желудочка.

ОАК от 21.02.15: лейкоцитоз 24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч

ОАК от 22.02.15: лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х 10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого аппендицита следует проводить с:

Острое начало, опоясывающие боли, неукротимая рвота, мягкий живот, наличие симптомов Керте, Воскресенского

Анализ мочи (амилазурия)

Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией

Внезапное начало (“кинжальная” боль), отсутствие рвоты, доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, отсутствие печеночной тупости. Язвенный анамнез

Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Рентгеноскопия брюшной полости (газ под диафрагмой)

Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Симптом Ортнера, френикус-симптом. Увеличение желчного пузыря. Напряжение мышц в правом подреберье.

Билирубин крови, анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ, анализ мочи на желчные пигменты

Острая непроходимость кишечника

Боли схваткообразные, частая рвота, задержка стула и газов. Вздутие живота. Отсутствие мышечного напряжения брюшной стенки. Усиленная перистальтика. Симптомы Валя, Обуховской больницы, Склярова

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера), УЗИ

Беспокойное поведение больного. Боли в пояснично-подвздошной области с иррадиацией вниз. Симптом Пастернацкого, дизурия

Исследование мочи (микрогематурия). Хромоцистоскопия. УЗИ. Парнефральная блокада, контрастная урография.

Внезапные боли внизу живота. Головокружение, кратковременная потеря сознания, тахикардия, бледность, Нарушение менструального цикла.

Исследование крови (острая анемия). Пункция заднего свода – кровь, кровь при лапароцентезе.

Постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура, озноб, выделения из влагалища, симптом Промптова.

Исследование крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).Отсутсвие болезненности передней стенки при пальцевом исследовании прямой кишки.

Анамнез. Расспрос больного с заболеваниями желудка и ДПК (собирание анамнеза) проводится по общим правилам. При этом учитывается возраст, пол, профессия. В молодом возрасте более вероятно, что соответствующие жалобы связаны с функциональными изменениями желудка или ЯБ, тогда как в пожилом и старческом возрасте они чаще наблюдаются при хроническом гастрите (ХГ) и РЖ. У женщин чаще встречаются функциональные расстройства желудка, а у мужчин ЯБ.

Главной жалобой больных с заболеваниями желудка и ДПК являются боли в животе, в основе которых лежит раздражение сенсорных окончаний симпатического нерва. Непосредственной причиной болей является прием пищи («ранние боли»). Они возникают непосредственно после него. Происхождение болей через 2-4 ч после еды связано с висцеральными окончаниями желудка (усиление моторной деятельности), а также сосудистыми факторами. В зависимости от характера и распросраненности патологического процесса боль имеет различную локализацию, интенсивность.

Читайте также:  Пробифор или бифиформ что лучше

Во время и непосредственно после приема пищи кровоснабжение желудка значительно увеличивается, что уменьшает или устраняет на время болевые ощущения, связанные с недостаточным кровоснабжением.

Боли обычно сопровождаются тошнотой, рвотой, потоотделением. Попытки пациента уменьшить болевые ощущения изменением положения тела оказываются безуспешными. В зависимости от локализации пораженного органа такая боль может быть, хотя и с трудом, в какой-либо области брюшной полости. Причиной боли обычно являются спастические сокращения или растяжение органа, часто определенным образом связанные с приемом пиши. Боль, обусловленная раздражением париетальной или висцеральной брюшины, отмечается, как правило, большей интенсивностью, бывает режущей и жгучей, постоянной. Ее исходное место больной может точно определить.

«Поздние», или «голодные», боли обычно связаны с наличием в пустом желудке большого количества активного ЖС. Они нередко встречаются и при отсутствии соляной кислоты. Более часто сочетание «голодных болей» с гиперацидитас и гиперсекрецией, вероятнее всего, связано с преобладанием при этих состояниях влияния БН.

Источником болей может быть также и брюшина (пенетрирующая язва). Следует отметить и возможность центрального происхождения желудочных болей, а также возникновение рефлекторных болей в области сердца, связанных с патологией желудка (гастрокардиальные боли). Помимо периодичности могут встречаться и постоянные боли, которые не изменяются по своей интенсивности в связи с приемом пищи.

Частым симптомом при заболеваниях желудка и ДПК бывает отрыжка, преимущественно воздухом, изжога — чувство жжения, иногда очень сильное, в эпигастральной области и за грудиной. Как следствие этого, содержимое желудка периодически попадает в нижний отдел пищевода, чем и обусловливается ощущение жжения. Качественный состав ЖС при этом (высокая концетрация соляной кислоты) не имеет решающего значения. Изжога — ощущение перемежающегося волнообразного жжения за грудиной, наиболее частый и неприятный спутник ЯБ, возникает на разных этапах заболевания и часто предшествует появлению боли.

Прежде механизм возникновения изжоги связывали только с череэмерно высокой кислотностью ЖС, забрасываемого в нижний отдел пищевода, однако изжога может быть и при ахлоргидрии. Появление ее чаще всего связано с нарушением замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода. Одним из проявлений болезней желудка и ДПК являются тошнота и рвота. Эти симптомы не являются характерными для какого-либо одного заболевания желудка.

Для ЯБ с локализацией язвы в ДПК характерна рвота, возникающая натощак, с обильным кислым содержимым желудка без примеси пищевых масс. Обильная рвота с содержанием в рвотных массах пищевых остатков указывает на стеноз привратника как органического, так и функционального происхождения. Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе ЖКТ, повышения давления в полом органе. Тошнота прекращается после рвоты, если причина патологического процесса локализована в желудке или ДПК, и не проходит, если была вызвана повышением давления в желчных путях, эндогенной или экзогенной интоксикацией, была проявлением патологии центральной нервной системы (ЦНС) и т.п.

При рвотах необходимо выяснить ее характер в каждом отдельном случае. При патологии желудка и ДПК рвота нередко происходит на высоте боли, после приема пищи и приносит больному облегчение. При неосложненной дуоденальной язве рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого ЖС с примесью слюны. В механизме возникновения такой рвоты основная роль принадлежит повышенному тонусу БН, приводящему к нарушениям секреции и моторики желудка. При ЯБ желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, состоит из пищевых остатков и вызывается, как правило, преходящим отеком СО вокруг язвы или спазмом привратника. Эпизодическая рвота, большей частью после пищевых погрешностей, относится к проявлениям гастрита, рака желудка.

Серьезным симптомом является желудочное кровотечение, которое чаше всего проявляется в виде кровавой рвоты. В рвотных массах может быть и небольшая примесь крови. Если кровотечение небольшое, но длительное, то под влиянием соляной кислоты ЖС образуется солянокислый гематин черного цвета (сажа, смешанная с водой, или «кофейная гуща»). Такое кровотечение, не очень обильное, но длительное, встречается при распадающемся раке желудка. При обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат обильное количество алой крови. Клиническим проявлением желудочного кровотечения, иногда даже и обильного, может быть дегтеобразный стул (melena) — густые клейкие испражнения черного цвета, с сильным зловонием.

Читайте также:  Почему кал черный у подростка

При ряде заболеваний верхних отделов ЖКТ отмечаются явления нарушения проходимости. Уровень непроходимости и ее выраженность придают определенную специфичность клиническим проявлениям. Эти явления возникают при стенозе выходного отдела желудка. В компенсированной стадии, когда гипертрофированная мускулатура проксимальных отделов органа способна еще преодолеть припятствие, появляется быстрое насыщение с ощущением тяжести в эпигастрии или в левом подреберье, отрыжка воздухом. Затем происходит декомпенсация пропульсивных возможностей желудка, теряется его тонус. Желудок превращается в дряблый мешок, часто огромных размеров, расположенный в малом тазу.

Состояние пациента ухудшается. Усиливается распирающая боль в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. Больные отмечают регулярную рвоту застойным содержимым без примеси желчи. Некоторое облегчение после рвоты часто заставляет больных искусственно вызывать ее.

Недостаточное питание, потеря значительных количеств пищеварительных соков быстро приводят к дегидратации, гипопротеинемии, калиевому истощению с тяжелым алколозом, что проявляется прогрессирующим ухудшением состояния, похуданием, выраженной мышечной слабостью, летаргией, судорогами (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

Нарушение дуоденальной проходимости проявляется характерными симптомами (тяжесть и боль в подложечной области после приема пиши, боль справа от пупка, рвота с примесью желчи, аэрофагия, вздутие живота, неустойчивый стул). В стадии декомпенсации перечисленная симптоматика нарастает, учащается рвота желчью, возникают похудание, слабость, апатия, которые могут быть как механического, так и функционального характера.

Осмотр больного. При общем осмотре у больных с острыми заболеваниями желудка и ДПК, при стенозе привратника и выраженных нарушениях водного и электролитного баланса, особенно у пожилых больных, кожа и язык часто бывают сухими. При осмотре живота обращают внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных его отделов в дыхании. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику желудка, при стенозе привратника, выбухающую в эпитастрии опухоль.

При стенозе привратника могут наблюдаться признаки обезвоживания тканей (симптомы Хвостека и Труссо). При осмотре обращают внимание на цвет, наличие или отсутствие обложенности, сухости языка. В области живота у некоторых больных может быть видна перистальтика желудка, особенно у исхудавших больных. При пальпации (в горизонтальном положении больного) у худых больных удается выявить опухоль малой кривизны желудка, воспалительные заболевания желудка и ДПК (выраженная болезненность и мышечное напряжение в надчревной области).

При стенозе привратника или выраженных нарушениях дуоденальной проходимости могут выявлять шум плеска в верхнем этаже брюшной полости, нижняя граница желудка у истощенных больных может пальпироваться в малом тазу. При перфорации полого органа отмечается появление напряженного и доскообразного живота и симптомы раздражения брюшины. При раке желудка удается определить плотное, бугристое образование больших размеров в эпитастрии. В левой надключичной области выявляются характерные для рака желудка так называемые вирховские метастазы.

Размеры полулунного пространства Траубе слева под диафрагмой могут быть сужены при прорастании желудка раковой опухолью или при большом застое пищи (стеноз привратника). При перкуссии можно выявить свободную жидкость, что наряду с другими данными объективного исследования может говорить о генерализации опухолевого процесса желудка. При патологии желудка и ДПК вагинальное и ректальное исследования могут обнаружить метастазы по брюшине дугласова пространства (метастазы Шницлера) или в яичниках (метастаз Крукенберга).

Аускультация используется для определения нижней границы желудка. Из всех методов физикального исследования желудка пальпация является в диагностическом отношении наиболее ценной. При пальпации области желудка важно обращать внимание на болезненность при давлении.

Для ЯБ характерна локальная болезненность на ограниченном участке подложечной области иногда несколько вправо от средней линии. При этом больные часто отмечают иррадиацию болей в спину на уровне XII грудного позвонка. При наличии в желудке жидкости в достаточном количестве (не менее 400—500 мм) можно, используя метод толчкообразной пальпации, получить шум плеска, линия которого укажет на нижнюю границу желудка.

Болезни органов пищеварения

Общее описание

Острый гастрит — это впервые возникший воспалительный процесс иногда не вполне ясной этиологии, поражающий слизистую оболочку желудка и глубокие слои его стенки.

Встречается во всех возрастных группах. Острый гастрит развивается очень быстро, что, как правило, дает возможность установить его связь с причинным фактором.

Острые гастриты обусловлены как внутренними, так и внешними обстоятельствами и, соответственно, делятся на эндогенные и экзогенные.

Причинным агентом острого эндогенного гастрита является helicobacter pylori. Под воздействием продуктов жизнедеятельности этого микроба в слизистой оболочке желудка развивается воспаление. Реже в этом качестве пребывают стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, цитомегаловирус, грибковые возбудители. Острый гастрит часто возникает при гриппе, скарлатине, кори, дифтерии, вирусном гепатите, пневмонии. В отдельных случаях вторичный острый гастрит развивается при диссеминированном туберкулезе и вторичном сифилисе.

Читайте также:  Новорожденный срыгнул со слизью

Причинными агентами острого экзогенного гастрита бывают, как правило, пищевые продукты.

Развитие острого гастрита может вызывать раздражение слизистой желудка слишком горячей, острой или грубой пищей. Повреждающим действием на слизистую желудка оказывает курение табака, алкоголь, особенно суррогатный, крепкий кофе. Зачастую его причинами становятся пищевые токсикоинфекции вследствие употребления пищи, инфицированной сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, клебсиеллами. Помимо всех других причин, повреждение слизистой желудка вызывает длительный прием ряда лекарств — нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, антибиотиков. Острый гастрит развивается обычно при проведении лучевой терапии рака желудка, попадании в желудок раздражающих химических веществ: кислот, щелочей, спиртов. При индивидуальной непереносимости ряда пищевых продуктов возникает острый аллергический гастрит, он, как правило, сопровождается сопутствующими проявлениями аллергии: крапивницей, ангионевротическим отеком, приступом бронхиальной астмы.

Симптомы острого гастрита

• Интенсивная приступообразная боль вверху живота. Может быть постоянной, усиливающейся на голодный желудок или вскоре после приема пищи.
• Постоянная тошнота, особенно после еды.
• Возникновение изжоги сразу после еды, появление отрыжки с кислым вкусом после еды или на голодный желудок.
• Частое опорожнение желудка сначала его содержимым, затем слизью, а после желчью и кровью.
• Повышенное слюноотделение.
• Вздутие живота.
• Понос, иногда запор.
• Ощущение неприятного привкуса во рту.
• Астеновегетативный синдром.
• Повышенное потоотделение.
• Субфебрилитет.
• Снижение артериального давления ниже нормы — учащенный ритм сокращений сердца (более 90 в одну минуту).
• Аллергические высыпания на коже, которые обычно чешутся.

Диагностика острого гастрита

• Общий анализ крови: резкое увеличение скорости оседания эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При аллергическом гастрите — эозинофилия. Если имеется желудочное кровотечение — анемия.
• Общий анализ мочи: появляется белок и эритроциты.
• Копрограмма.
• Посев кала на питательные среды для идентификации возбудителя.
• ИФА, ПЦР-диагностика: выявление helicobacter pylori в биологических средах организма.
• Дыхательный тест на helicobacter pylori.
• Фиброгастроскопия: гиперемия, отечность слизистой, эрозии, кровоизлияния, признаки желудочного кровотечения.
• Биопсия слизистой желудка с последующим гистоморфологическим исследованием: для уточнения причинного фактора в неясных случаях.
• Рентгенография желудка: грубая складчатость и узловатость слизистой оболочки, эрозии, увеличение желудочных полей.

Лечение острого гастрита

Лечение подразумевает ликвидацию причинного фактора заболевания и предупреждение развития осложнений. Необходимо соблюдение диеты: в первые сутки следует отказаться от приема пищи, в дальнейшем предполагается щадящий характер диеты. Рекомендуется воздержаться от приема раздражающих желудок лекарственных препаратов, курения табака и употребления алкогольных напитков. Если отравление произошло от употребления некачественных пищевых продуктов, либо агрессивных химических веществ, то следует промыть желудок. Медикаментозное терапию начинают блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, которые снижают секрецию желудка, ингибиторами протонной помпы, антацидными препаратами, гастропротекторами. Если удалось установить тип возбудителя, например микобактерию туберкулеза, то назначают туберкулостатические препараты или противогрибковые в случае микотического поражения. Важное значение имеет купирование болевого приступа, препараты вводятся парентерально. Для купирования рвоты назначают парентеральное введение прокинетиков. В случае выраженной интоксикации или обезвоживания организма показана инфузионная терапия. В случае острого флегмонозного гастрита проводят оперативное лечение: гастротомию с дренированием очага нагноения, резекцию желудка или гастрэктомию.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Платифиллин (седативное, вазодилатирующее, спазмолитическое средство). Режим дозирования: п/к по 2-4 мг 3 раза в день. Высшая разовая доза — 10 мг, суточная 30 мг.
• Папаверин (анальгезирующее, спазмолитическое средство). Режим дозирования: подкожно и внутримышечно по 1-2 мл не более 4 раз в день.
• Ранитидин (противоязвенное средство). Режим дозирования: внутривенно капельно и струйно, внутримышечно каждые 6-8 часов по 50 мг.
• Омепразол (ингибирующее протонный насос, противоязвенное средство). Режим дозирования: внутрь, запивая небольшим количеством воды по 1–2 капс. в сутки в течение 4–8 нед.
• Фосфалюгель (антацидное, обволакивающее, адсорбирующее средство). Режим дозирования: внутрь, можно в чистом виде либо перед приемом развести в половине стакана воды. Взрослым и детям старше по 1-2 пак. 2-3 раза в сутки.
• Де-Нол (гастропротективное, противоязвенное, антибактериальное средство). Режим дозирования: внутрь, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям старше 12 лет — по 1 табл. 4 р/сут. за 30 мин. до приема пищи и на ночь либо по 2 табл. 2 р/сут. за 30 мин до приема пищи.