Смерть от геморрагического шока

Шоковое состояние возникает при резком нарушении привычного кровообращения. Это тяжелая стрессовая реакция организма, не справившегося с управлением жизненно важными системами. Геморрагический шок вызывает внезапная кровопотеря. Поскольку кровь является основной жидкостью, поддерживающей метаболизм в клетках, то подобная разновидность патологии относится к гиповолемическим состояниям (обезвоживанию). В МКБ-10 он расценивается как «Гиповолемический шок» и кодируется R57.1.

В условиях внезапного кровотечения незамещенный объем в 0,5 л сопровождается острой тканевой кислородной недостаточностью (гипоксией).

Чаще всего кровопотеря наблюдается при травмах, оперативных вмешательствах, в акушерской практике при родовой деятельности у женщин.

От каких механизмов зависит тяжесть шока?

В развитии патогенеза компенсации кровопотери имеют значение:

• состояние нервной регуляции сосудистого тонуса;
• способность сердца работать в условиях гипоксии;
• свертываемость крови;
• условия окружающей среды по дополнительному обеспечению кислородом;
• уровень иммунитета.

Ясно, что у человека с хроническими заболеваниями шансов перенести массивную кровопотерю значительно меньше, чем у ранее здорового. Работа военных медиков в условиях афганской войны показала, насколько тяжелой оказывается умеренная кровопотеря для здоровых бойцов в условиях высокогорья, где насыщенность воздуха кислородом снижена.

У человека в среднем циркулирует постоянно около 5л крови по артериальным и венозным сосудам. При этом 75% находится в венозной системе. Поэтому от быстроты адаптации именно вен зависит последующая реакция.

Внезапная потеря 1/10 части от циркулирующей массы не дает возможности быстро «пополнить» запасы из депо. Венозное давление падает, что ведет к максимальной централизации кровообращения для поддержки работы самого сердца, легких и головного мозга. Такие ткани, как мышцы, кожа, кишечник организмом признаются «лишними» и выключаются из кровоснабжения.

Во время систолического сокращения выталкиваемый объем крови недостаточен для тканей и внутренних органов, он питает только коронарные артерии. В ответ включается эндокринная защита в виде повышенной секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона, ренина. Это позволяет задержать жидкость в организме, прекратить мочевыделительную функцию почек.

Одновременно повышается концентрация натрия, хлоридов, но теряется калий.

Повышенный синтез катехоламинов сопровождается спазмом сосудов на периферии, растет сосудистое сопротивление.

За счет циркуляторной гипоксии тканей наступает «закисление» крови накопившимися шлаками — метаболический ацидоз. Он способствует нарастанию концентрации кининов, которые разрушают сосудистые стенки. Жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, а в сосудах накапливаются клеточные элементы, образуются все условия для повышенного тромбообразования. Возникает опасность необратимого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Сердце пытается компенсировать необходимый выброс учащением сокращений (тахикардией), но их не хватает. Потери калия снижают сократительную способность миокарда, формируется сердечная недостаточность. Артериальное давление резко падает.

Причины

Причиной геморрагического шока является острое кровотечение.

Травматический болевой шок не всегда сопровождается значительной кровопотерей. Для него более характерна распространенная поверхность поражения (обширные ожоги, сочетанные переломы, раздавливание тканей). Но сочетание с неостановленным кровотечением усугубляет действие поражающих факторов, утяжеляет клиническое течение.

Геморрагический шок в акушерстве случается в ходе тяжелых родов, во время беременности, в послеродовом периоде. Массивную кровопотерю вызывают:

• разрывы матки и родовых путей;
• предлежание плаценты;
• при нормальном положении плаценты возможна ее досрочная отслойка;
• прерывание беременности;
• гипотония матки после родов.

В таких случаях часто кровотечения сочетаются с другой патологией (травмы в ходе родовой деятельности, гестоз, сопутствующие хронические заболевания женщины).

Клинические проявления

Клиника геморрагического шока определяется степенью нарушенной микроциркуляции, выраженностью сердечной и сосудистой недостаточности. В зависимости от этапа развития патологических изменений принято различать стадии геморрагического шока:

1. Компенсации или первая стадия — потеря крови не более 15–25% от общего объема, у больного полностью сохранено сознание, он адекватно отвечает на вопросы, при осмотре обращает на себя внимание бледность и похолодание кожи конечностей, слабый пульс, артериальное давление на нижних границах нормы, частота сердечных сокращений увеличена до 90–110 в минуту.
2. Вторая стадия, или декомпенсация , — в соответствии с названием, проявляются симптомы кислородной недостаточности мозга, слабости сердечного выброса. Обычно характерна для острой кровопотери от 25 до 40% общего циркулирующего объема крови. Срыв приспособительных механизмов сопровождается нарушением сознания пациента. В неврологии оно расценивается как сопорозное, имеется заторможенность мышления. На лице и конечностях выраженный цианоз, руки и ноги холодные, тело покрыто липким потом. Артериальное давление (АД) резко снижается. Пульс слабого наполнения, характеризуется как «нитевидный», частота до 140 в минуту. Дыхание частое и поверхностное. Резко ограничено мочевыделение (до 20 мл в час). Подобное сокращение фильтрационной функции почек называется олигурией.
3. Третья стадия необратимая — состояние пациента расценивается как крайне тяжелое, требующее реанимационных мероприятий. Сознание отсутствует, кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, артериальное давление не определяется или можно замерить только верхний уровень в пределах 40–60 мм рт. ст. Пульс на локтевой артерии прощупать невозможно, при достаточно хороших навыках ощущается на сонных артериях, тоны сердца глухие, тахикардия доходит до 140–160 в минуту.

Как определяется степень кровопотери?

В диагностике врачу удобнее всего пользоваться объективными признаками шока. Для этого подходят такие показатели:

• объем циркулирующей крови (ОЦК) — определяется лабораторным путем;
• шоковый индекс.

Смертельный исход наступает при резком снижении ОЦК на 60% и более.

Для констатации степени тяжести пациента существует классификация, связанная с минимальными возможностями в определении гиповолемии по лабораторным и клиническим признакам.

Степень шока (гиповолемии)	% потери ОЦК	Кровопотеря в мл	Снижение систолического АД
легкая	от 15 до 25	700–1300	на 10% от рабочего уровня
среднетяжелая	от 25 до 35	1300–1800	до 90–100 мм рт.ст.
тяжелая	до 50%	2000–2500	60 мм рт. ст.

Приведенные показатели не подходят к оценке тяжести шока у детей. Если у новорожденного малыша общий объем крови едва достигает 400 мл, то для него потеря 50 мл вполне аналогична 1л у взрослого человека. Кроме того, дети страдают от гиповолемии гораздо сильнее, поскольку у них слабо выражены механизмы компенсации.

Шоковый индекс в состоянии определить любой медицинский работник. Это соотношение подсчитанной частоты сокращений сердца к величине систолического давления. В зависимости от полученного коэффициента ориентировочно судят о степени шока:

• 1,0 — легкая;
• 1,5 — среднетяжелая;
• 2,0 — тяжелая.

Лабораторные показатели в диагностике должны указать на тяжесть анемии. Для этого определяются:

• гемоглобин,
• количество эритроцитов,
• гематокрит.

Для своевременного выбора тактики лечения и распознавания тяжелого осложнения в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания пациенту определяют показатели коагулограммы.

Контроль за диурезом необходим в диагностике поражения почек и нарушения фильтрации.

Как оказать помощь на догоспитальном этапе?

Действия по оказанию первой помощи на фоне выявленного острого кровотечения должны быть направлены на:

• меры по остановке кровотечения;
• предупреждение гиповолемии (обезвоживания).

Помощь при геморрагическом шоке не может обойтись без:

• наложения кровоостанавливающих повязок, жгута, иммобилизации конечности при ранениях крупных сосудов;
• придания пострадавшему лежачего положения, при легкой степени шока пострадавший может находиться в эйфоричном состоянии и неадекватно оценивать свое самочувствие, пытаться встать;
• по возможности восполнения потери жидкости с помощью обильного питья;
• согревания теплыми одеялами, грелками.

Читайте также:  Цвет кала после приема железа

К месту происшествия необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости действий зависит жизнь пациента.

Алгоритм действий врача определяется тяжестью травмы и состоянием пациента:

1. проверка эффективности давящей повязки, жгута, наложение зажимов на сосуды при открытых ранениях;
2. установка систем для переливания в 2 вены, по возможности пункция подключичной вены и ее катетеризация;
3. налаживание переливания жидкости для скорейшего возмещения ОЦК, при отсутствии Реополиглюкина или Полиглюкина на время транспортировки подойдет обычный физиологический раствор;
4. обеспечение свободного дыхания путем фиксации языка, установки воздуховода, при необходимости интубация и перевод на аппаратное дыхание или использование ручного мешка Амбу;
5. проведение обезболивания с помощью инъекции наркотических аналгетиков, Баралгина и антигистаминных препаратов, Кетамина;
6. введение кортикостероидов для поддержки артериального давления.

«Скорая» должна обеспечить максимально быструю (со звуковым сигналом) доставку пациента в стационар, сообщить по рации или телефону о поступлении пострадавшего для готовности персонала приемного отделения.

Видео о принципах первой помощи при острой кровопотери:

Основы терапии геморрагического шока

В условиях стационара терапия шока обеспечивается комплексом мер, направленных на противодействие повреждающим механизмам патогенеза. В основе лежит:

• соблюдение преемственности в оказании помощи с догоспитальным этапом;
• продолжение замещающей трансфузии растворами;
• меры по окончательной остановке кровотечения;
• адекватное использование медикаментов в зависимости от степени тяжести пострадавшего;
• антиоксидантная терапия — ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси;
• согревание больного.

При поступлении пациента в отделение реанимации:

• проводят катетеризацию подключичной вены, добавляют струйное введение Полиглюкина к капельному вливанию физраствора;
• постоянно измеряется артериальное давление, на кардиомониторе отмечается частота сердечных сокращений, фиксируется выделенное количество мочи по катетеру из мочевого пузыря;
• при катетеризации вены берется кровь на срочный анализ для выяснения степени потери ОЦК, анемии, группы крови и резус фактора;
• после готовности анализов и диагностики среднетяжелой стадии шока заказывается донорская кровь, производятся пробы на индивидуальную чувствительность, резус-совместимость;
• при хорошей биологической пробе начинают гемотрансфузию, на ранних стадиях показано переливание плазмы, альбумина или протеина (белковых растворов);
• в целях устранения метаболического ацидоза необходимо вливание гидрокарбоната натрия.

Какой объем крови нужно переливать?

При гемотрансфузии врачи пользуются следующими правилами:

• для кровопотери в 25 % от ОЦК возмещение возможно только кровезаменителями, а не кровью;
• новорожденным и маленьким детям общий объем наполовину совмещают с эритроцитарной массой;
• если ОЦК снижен на 35%, необходимо использовать и эритроцитарную массу, и кровезаменители (1:1);
• общий объем переливаемых жидкостей должен быть выше определенной кровопотери на 15–20 %;
• если выявлен тяжелый шок с потерей 50% крови, то общий объем должен быть в два раза больше, а соотношение между эритроцитарной массой и кровезаменителями соблюдается как 2:1.

Показанием к прекращению непрерывного вливания крови и кровезаменителей считается:

• отсутствие новых признаков кровотечения в течение трех-четырех часов наблюдения;
• восстановление стабильных цифр артериального давления;
• наличие постоянного диуреза;
• компенсация сердечной деятельности.

При наличии ран назначаются антибиотики для профилактики инфицирования.

Сердечные гликозиды и осмотические диуретики типа Маннитола применяются очень осторожно при стабилизации артериального давления и отсутствии противопоказаний по результатам ЭКГ.

Какие осложнения возможны при геморрагическом шоке?

Состояние геморрагического шока очень скоротечное, опасно массивной кровопотерей и летальным исходом при остановке сердца.

• Наиболее тяжелым осложнением является развитие синдрома диссеминированной внутрисосудистой свертываемости. Он нарушает баланс форменных элементов, проницаемость сосудов, ухудшает микроциркуляцию.
• Гипоксия тканей сильнее всего сказывается на легких, головном мозге, сердце. Это проявляется дыхательной и сердечной недостаточностью, психическими расстройствами. В легких возможно формирование «шокового легкого» с геморрагическими участками, некрозом.
• Печеночная и почечная ткани реагируют проявлениями недостаточности органов, нарушенным синтезом факторов свертывания.
• При акушерских массивных кровотечениях отдаленными последствиями считаются нарушение репродуктивных возможностей женщины, появление эндокринной патологии.

Для борьбы с геморрагическим шоком необходимо поддерживать постоянную готовность медицинского персонала, иметь запас средств и кровезаменителей. Общественности приходится напоминать о важности донорства и участии населения в оказании помощи.

Геморрагический шок – серьезное осложнение, связанное с острой большой кровопотерей.

Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия.

В развитии геморрагического шока принято различать следующие стадии : 1-я стадия — компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса); 2-я стадия — декомпенсированный обратимый шок; 3-я стадия — необратимый шок.

Клиника (по нарастающей):

ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания. В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные. Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Лечение шока сводится к лечению острой кровопотере:

• Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины кровотечений;

• Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;

• Вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)

• Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водноэлектролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;

• Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;

• Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;

• Поддержание деятельности сердца, печени;

20. Опасности и исходы кровотечений.

Среди опасностей кровотечения выделяют:

• сдавление органа, расположенного в небольшой по объему полости при скоплении в ней крови;

• инфицирование крови, скопившейся в тканях или в полостях организма;

• сдавление магистральных сосудов и нервовобразовавшейся гематомой.

При кровопотере развивается анемия , а при значительной (обильной кровопотере) — может наступить смерть Сдавление излившейся кровью жизненно важных органов – головного мозга, сердца,

легкого происходит в тех случаях, когда возникает кровотечение в ограниченную полость

– полость черепа, перикарда, грудную полость.

Инфицирование излившейся крови . Любое скопление крови вне сосуда является хорошей питательной средой для микроорганизмов и может привести к образованию гнойного процесса – абсцесса, флегмоны, нагноения операционной раны, гнойного

Гематома. При ранении крупного артериального сосуда кровь может скопиться в промежутке тканей – возникает гематома, которая продолжает сообщаться с просветом сосуда (пульсирующая гематома). Со временем вокруг этой гематомы формируется

соединительно-тканная капсула, и пульсирующая гематома превращается вложную аневризму. Образование большой гематомы может привести к сдавлению магистрального сосуда и вызвать нарушение кровоснабжения тканей.

Читайте также:  Строение анальности у мужчин

21. Кровотечения. Характеристика отдельных видов кровоизлияний и кровотечений.

Кровотечение (геморрагия)-выход крови за пределы сосудистого русла.

наружное – выход крови в окружающую среду ( кровохарканье, кровотечение из носа ), внутреннее — выход крови в полости организма ( гемоторакс, гемопреикард ).

Кровоизлияние -выход крови в ткань.

Скопление свернувшейся крови в ткани называется гематомой , а при сохранении тканевых элементов — геморрагическим пропитыванием( инфильтрацией ). Плоскостные кровоизлияния- кровоподтеки , мелкие точечные — петехии .

22. Временная остановка кровотечений.

Для временной остановки артериального кровотечения применяют следующие виды. I. Пальцевое прижатие артериального ствола.

Остановить кровотечение из магистрального сосуда можно путем прижатия его к кости выше раны.

1) общая сонная артерия: прижимают I пальцем или у середины внутреннего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка

2) наружную челюстную артерию — к нижнему краю нижней челюсти (граница задней и средней 1/3 челюсти).

3) височную — в области виска выше козелка уха

4) подключичную — в середине надключичной области к бугорку I ребра

5) плечевую — к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы

6) подмышечную — в подмышечной впадине к головке плечевой кости

7) лучевую — к лучевой кости, где определяется пульс

8) локтевую — к локтевой кости

9) бедренную — у середины пупартовой связки к лонной кости

10) подколенную — к середине подколенной ямки

11) тыльную артерию стопы — на тыльной поверхности ее между наружными и внутренними лодыжками

12) брюшную — кулаком к позвоночнику слева от пупка

II. Круговое перетягивание конечности жгутом:

Правила наложения резинового жгута Эсмарха.

— накладывать жгут на ровную ткань без складок, чтобы не травмировать кожу;

— накладывать жгут выше раны и по возможности ближе к ней;

— первый виток растянутого резинового жгута должен прекратить кровотечение;

— последующие несколько оборотов закрепляют достигнутый успех;

— свободные концы завязать или закрепить крючками,

— правильность наложения жгута проверить по прекращению кровотечения и исчезновения пульса;

— под жгут подкладывают записку с указанием времени его наложения;

— в холодное время жгут накладывать не более чем на 30 мин, в теплое не более чем на 1 час;

— если с момента наложения прошло более 1,5 часов, на 1 – 2 минуты жгут нужно ослабить для притока крови во избежание омертвения, одновременно кровоточащий сосуд прижимают пальцем выше раны;

— для профилактики шока — производить иммобилизацию конечности;

— транспортировку больного со жгутом — в I очередь, в зимнее время конечность укрыть.

III. Предельное сгибание конечностей в суставах.

1. Артерия предплечья – сдавливается при сгибании руки в локтевом суставе до отказа с последующей фиксацией. Применяется при артериальном кровотечении из кисти и н/3 предплечья.

2. Подключичная, плечевая артерии — оба локтя с согнутыми предплечиями отвести назад до возможного соприкосновения и зафиксировать.

3. Подколенная – максимальное сгибание в коленном суставе (в подколенную ямку — валик). Применяется при кровотечении из артерий стопы и н/3 голени.

IV. Наложение кровоостанавливающего зажима.

При артериальном кровотечении — раздвигают края раны, отыскивают оба конца артерии и захватывают стерильными зажимами споследующем наложением асептической повязки. При венозномкровотечение — возвышенное положение конечности и давящая повязка.

Геморрагический шок – это смертельно опасное состояние для человека, вызванное падением объёма циркулирующей крови больше чем на 15-20%. При такой, своевременно некомпенсированной, острой потере крови, возникший кризис микро- и макроциркуляции крови неизбежно приводит к нарушению снабжения тканей кислородом и энергетическими продуктами, сбою адекватного тканевого обмена и общему токсическому отравлению.

Для возникновения состояния геморрагического шока огромное значение имеет не только объём, но и скорость потери крови.

Даже при потерях от 1 000 до 1 500 мл плазмы крови, но при медленной скорости, серьёзных последствий, как правило, не наступает – гемодинамика нарушается постепенно и за счёт этого, успевают включиться все компенсаторные механизмы человеческого организма. А вот быстрая потеря, пусть даже не глобального объёма, может привести к шоковому состоянию и летальному исходу.

Причины возникновения

К геморрагическому шоку может привести травматическое повреждение, ранение, спонтанное кровотечение или хирургическое вмешательство. По медицинской статистике, геморрагический шок в акушерстве занимает самый большой процент в общей массе подобных шоковых состояний. Острая кровопотеря может наступить у беременных в следующих случаях:

• внематочная беременность, разрыв маточной трубы;
• преждевременная отслойка, предлежание или интимное прикрепление плаценты;
• гипотония или разрыв матки;
• попадание околоплодных вод в кровоток беременной;
• коагулопатические маточные кровотечения и ДВС-синдром;
• острая жировая печень беременных.

В гинекологической практике, причинами кровотечения с последующим возникновением геморрагического шока могут быть:

• апоплексия яичника;
• онкология;
• септические процессы, которые сопровождаются массивным некрозом тканей;
• травматические повреждения половых органов.

Подробнее об геморрагическом шоке в акушерстве можно узнать из этого видео:

В клинической практике, геморрагический шок становится следствием неадекватной или не вовремя оказанной неотложной помощи или лечебной терапии при следующих заболеваниях, состояниях или манипуляциях:

• патологии, способные вызывать резкую дегидратацию организма;
• длительное нахождение в среде с повышенной температурой воздуха;
• холера;
• остеомиелит;
• сепсис;
• некомпенсированный диабет;
• кишечная непроходимость и/или перитонит;
• онкологические поражения;
• небольшой объём и скорость кровотечения на фоне острой сердечной недостаточности и лихорадочного состояния;
• вовремя проведения ЭПИ или перидуральной анестезии из-за применения ганглиоблокаторов и диуретиков.

Косвенными факторами, которые могут вызвать наступление геморрагического шока считаются:

1. Неверная оценка скорости и объёма кровотечения;
2. Неверно выбранная тактика восполнения потерянного объёма;
3. Поздняя или неадекватная коррекция при неправильном переливании крови или в случаях кровотечений, которые обусловлены заболеваниями, вызывающими нарушение её свёртываемости;
4. Опоздание и/или неправильный выбор лекарственных препаратов для остановки кровопотери.

Механизм развития

Очень упрощённо, патогенез геморрагического шока можно представить следующей схемой.

Если кровотечение не останавливается, а потерянный объём не восстанавливается, наступают необратимые изменения и тотальная гибель клеток всех органов и систем, в том числе лёгких и головного мозга. В таком случае, даже проведение интенсивной инфузионной терапии бесполезно – неотвратим летальный исход.

Клиническая картина

Для геморрагического шока характерны следующие симптомы и признаки:

• общая слабость;
• приступы тошноты с сухостью во рту;
• головокружения, потемнение в глазах, потеря сознания;
• побледнение кожи до серого оттенка;
• уменьшение температуры конечностей;
• холодный пот;
• снижение образования нормального количества мочи;
• развитие острой почечной недостаточности;
• нарастание отдышки, нарушение ритма дыхания;
• возникновение устойчивого эмоционального возбуждения;
• синюшность стоп, кистей, ушных раковин, губ и кончика носа;
• нарастание общей отёчности.

В целом, клиника проявлений геморрагического шока у человека зависит не только от скорости кровопотери, но и от уровня индивидуальных компенсаторных механизмов, которые напрямую зависят от возраста, конституционного сложения, сопутствующих усугубляющих факторов, например, заболеваний сердца и лёгких.

Тяжелее других острые кровотечения переносят дети и люди преклонных лет, беременные с гестозом, а также люди, страдающие ожирением или со сниженным иммунитетом.

Классификация

В настоящий момент существует несколько видов классификации геморрагического шока.

Читайте также:  Облепиховые свечи при поносе

Шоковый индекс Альговера — Грувера

При этой системе градации, для классификации степени тяжести шока, вычисляется индекс по формуле, где ЧСС (пульс) делится на верхнее артериальное давление. При развитии геморрагического шока частное от такой дроби начинает превышать единицу и соответствует следующим степеням шокового состояния:

Степень тяжести

Частота сердечных сокращений

Систолическое артериальное давление (в мм рт.ст.)

Шоковый индекс Альговера-Грувера

Объём кровопотери

норма 80 120 0,5 0,5-1 I 100 100 1 1-1,5 II 120 80 1,5 1,5-2 III >120 1,5 >2

Шоковый индекс является важным диагностическим инструментом. Поэтому следует помнить:

1. Величина индекса становится некорректной для диагностики, в случае, когда уровень верхнего давления падает ниже уровня 50 мм рт.ст.
2. Если приехавшая бригада скорой медицинской помощи определяет II или III степень тяжести геморрагического шока, то это становится основанием для немедленного вызова реанимационной бригады.
3. Категорически запрещена вазопрессорная терапия без восполнения объёма циркулирующей крови. Она разрешена в исключительных случаях, как последний шанс, когда не удаётся стабилизировать артериальное давление методами инфузионной терапии.

Версия американской ассоциации хирургов

Несмотря на то, что решающую роль в возникновении геморрагического шока всё-таки играет скорость кровотечения, для того чтобы примерно оценить потерянный объём циркулирующей крови, врач изначально опирается на важнейшие критерии клиники геморрагического шока: пульс, величину АД в целом и систолического давления в частности, шоковый индекс Альговера-Грувера, величину центрального венозного давления, а также на клинические симптомы и признаки нарушения функционирования органов и гемодинамические нарушения.

Степень тяжести

Величина потери объёма циркулирующей крови

Характерные клинические признаки I

Конечности на ощупь холодные, серого цвета.

В горизонтальном положении (на спине) артериальное давление понижено.

Резкое замедление образования мочи.

Критические показатели: САД 100.

Шоковый индекс – >1,5.

Клинические признаки дополняются: мраморностью всех кожных покровов, синюшностью дистальных отделов и отсутствием в них пульса, нарушением сознания (вплоть до коматозного состояния).

Катастрофическое падение артериального давления.

Любая, даже первая, степень тяжести геморрагического шока является прямым показанием к проведению неотложной помощи и интенсивной терапии.

На основании клинических признаков

Различают следующие патофизиологические стадии геморрагического шокового состояния, с соответствующими им клиниками:

1. Стадия шоковой компенсации или «централизации кровообращения»
2. больной находится в сознании, может быть возбуждён или спокоен;
3. кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;
4. визуально различимые вены – спавшиеся;
5. обильно выделяется холодный и липкий пот;
6. САД – в норме или понижено, ДАД повышено;
7. пульс слабо наполнен и учащён;
8. образование мочи снижается от нормы 45-50 до 25 мл/ч.

1. Стадия декомпенсации или «кризиса микроциркуляции»
2. больной заторможен или в состоянии прострации;
3. все кожные покровы мраморной окраски, а дистальные отделы – синюшны;
4. отдышка, жажда;
5. артериальное давление снижено;
6. Шоковый индекс = 1,5-2;
7. прекращается синтез мочи и развивается анурия;
8. ДВС-синдром – в стадии декомпенсации;
9. при сильном надавливании на кончик пальца бледное пятно заполняется кровью более чем за 4-5 секунд.

1. Стадия необратимого или рефракторного шока
2. накоплением избыточного количества токсических веществ;
3. гибель клеточных структур;
4. появление признаков полиорганной недостаточности;
5. отсутствием эффекта от инфузионно-трансфузнонной терапии и невозможность стабилизировать артериальное давление.

Последняя стадия, как правило, длиться около 12 часов, после чего наступает летальный исход.

Следует обратить внимание на то, что не каждый пациент проходит через все стадии шокового состояния. Скорость прохождения от первой стадии геморрагического шока к последующим, зависит не только от объема и скорости кровопотери, но и от исходного состояния больного, локализации и характера перенесённого повреждения, времени артериальной гипотензии, своевременности и адекватности интенсивного лечения.

Неотложная помощь

В первую очередь, на до-госпитальном этапе, необходимо провести доступные манипуляции по временной остановке кровотечения любыми подручными материалами. После чего необходимо связаться с реанимационной бригадой или доставить больного в стационар самостоятельно.

Далее, оказание первой неотложной помощи при геморрагическом шоке должно проводиться по правилу «3-х катетеров», которое включает в себя 3 стадии:

1. Обеспечивается поддержание газообмена и проходимость дыхательных путей. Устанавливается назогастральный зонд. При необходимости задействуется аппарат искусственной вентиляции лёгких или барокамера.
2. При помощи постановки катетеров на 2-3 периферические вены, пополняется объём циркулирующей крови, который проводится согласно специальной таблице и индивидуальным расчётам. При этом баланс кристаллоидных и коллоидных растворов должен быть не менее чем 1:1, в идеале 1:2.
3. Обеспечивается катетеризация мочевого пузыря.

После чего, последовательно проводится необходимая диагностика и интенсивная терапия, по следующему алгоритму:

• Экспресс-анализы, определяющие уровень концентрации глюкозы в плазме и количество кетоновых тел в моче.
• Профилактические мероприятия по предотвращению возникновения гипогликемического состояния и смертельно опасной острой энцефалопатии Вернике – первым внутривенно вводится тиамин (100 мг), и только после него проводится болюс 40% раствора глюкозы (20-40 мл, дозировка по необходимости дополнительно увеличивается).
• Применение узкопрофильных антидотов – только при необходимости и после специальной диагностики.
• Уменьшение отёка мозга, воспаления его оболочек и понижение внутричерепного давления – алгоритм: вначале инфузия маннитола, затем введение фуросемида, после чего болюс дексаметазона.
• Для нейропротекции, в зависимости от состояния – пирацетам (капельно), или глицин (за щёку), или мексидол (болюс), или семакс (закапывание в нос).
• Симптоматическая терапия – согревание или охлаждение конечностей грелками, купирование судорог (реланиум), предотвращение рвоты (реглан)
• Обязателен постоянный мониторинг ЭКГ.

Лечебная терапия

Собственно, лечение геморрагического шока наступает после стабилизации состояния больного. В обще схеме поддержания и нормализации жизнедеятельности организма, стандартно применяются:

• Витамин С, дицинон, эссливер, троксевазин – для восстановления и стабилизации клеточных мембран.
• Ганглиоблокаторы, трентал, курантил – для ликвидации последствий вазоспазма.
• Карветин, кокарбаксилаза, рибоксин, актовегин, цитохром С, милдронат, допамин – для поддержания сердечной мышцы.
• Гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – для улучшения сократительной работы сердца.
• Контрикал – для нормализации реалогических свойств и свёртываемости крови.
• При значениях САД выше 90 мм рт.ст. целесообразно использовать дроперидол – для поддержания центральной нервной деятельности.

Алгоритм лечения последствий геморрагического шока давно апробирован, а дозировка вышеуказанных препаратов строго регламентирована. Немаловажное значение имеет и реабилитационный период, в том числе и занятия ЛФК.

В заключение напомним о том, что вовремя оказанная и адекватная помощь при геморрагическом шоке сохранит не только здоровье, но и жизнь – оказавшись рядом с человеком, попавшем в такую экстремальную ситуацию, приложите максимум усилий к остановке кровотечение и без промедления, сразу же вызывайте скорую помощь.